様式第２号（第３条関係）
個人情報開示請求書
年　月　日

　（実施機関の長等）　様　　　
（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり個人情報の開示を請求します。
記

１　開示を請求する個人情報（具体的に特定してください。）
	
２　開示の方法（該当するものを〇で囲んでください。）
ア　閲覧　　　イ　写しの交付（送付の希望の有無　　有　・　無　）　　　ウ　視聴	
３　本人確認等
ア　開示請求者	□本人　□法定代理人　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類	□運転免許証　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
ウ　本人の状況等
（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）	（ア）本人の状況　□未成年者（　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
□任意代理人委任者
（イ）本人の氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ウ）本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　）	
オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　　□委任状　□その他（　　　　　　　）