様式第7号（第5条関係）
文書番号
年　月　日

（他の行政機関等の長等）　　様

（実施機関の長等）

個人情報開示請求事案移送書

　　　　年　月　日付けで請求のあった個人情報開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第1項の規定に基づき、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る個人情報の名称等		
開示請求者氏名等	氏名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況　　□未成年者（　　　　　年　　　月　　　日生）　　　□成年被後見人
　　　　　　　　　　□任意代理人委任者
本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の他の行政機関等の長等に移送する場合には、その旨）	

<本件連絡先>
　雲南市・飯南町事務組合（所管部・課等）（担当者名）
　電話：　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　
　 e-mail: