様式第10号（第6条第2項関係）

個人情報開示決定等に関する意見書

年　月　日

（実施機関の長）　　様
（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

　　　　年　月　日付けで照会のあった個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記

開示請求に係る個人情報の名称等	
	
開示に関しての意見	□個人情報を開示されることについて支障がない。

□個人情報を開示されることについて支障がある。
　　（１）支障（不利益）がある部分

　　（2）支障（不利益）の具体的理由

	
連絡先