様式第12号（第7条第3項関係）

個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
（実施機関の長）　　様
（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１　個人情報開示決定通知書の番号等
　　　文書番号：
　　　日　　付：
２　求める開示の実施方法
開示請求に係る個人情報の名称等	
	
実施の方法	（1）　閲覧	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（2）　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（3）　その他
（　　　　　　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　開示の実施を希望する日
　　　　　　　年　　　月　　　日　　午前　・　午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　有　　　：同封する郵便切手等の額　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　無

<本件連絡先>
　雲南市・飯南町事務組合（所管部・課等）（担当者名）
　電話：　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　
　 e-mail: