様式第13号（第8条の2第2項関係）

個人情報開示費用減免申請書

年　月　日

（実施機関の長）　　様

申請者　住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　雲南市・飯南町事務組合個人情報保護法施行条例第3条第3項の規定に基づき、次のとおり、個人情報開示費用の減免を申請します。
開示請求に係る個人情報の名称		
開示の決定内容	　　　　　　開示　　・部分開示	
開示の決定を知った日	　　　　　　年　　　月　　　日	
減額	申　　請　　額	写しの交付　　　　枚に係る費用　　　　　　　円
（不明の場合は記載不要）	
免除			
（写しの交付に係る費用の見込み額）		
減免・免除を受けようとする理由	１　経済的困難
２　その他特別な理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　　　　　　　　　考		

（注）　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。