様式第14号（第8条の2第3項関係）
文書番号
年　月　日

（減免申請者）　　様

（実施機関の長等）

個人情報開示費用減免可否決定通知書

　　　　年　月　日付けで申請のありました個人情報の開示の写しの交付に要する費用負担額の減免については、雲南市・飯南町事務組合個人情報保護法施行条例第3条第3項の規定に基づき次のとおり決定しましたので通知します。
開示請求に係る個人情報の名称		
実施機関の決定内容	開示　　・　　部分開示	
実施機関の決定通知日・番号	　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
費用負担額概算	写しの交付　　　　枚に係る費用　　　　　　　　　　円	
減免の可否	減額する（減額後の額）　　　　　　　　　　　　円
免除する
減免しない	
決定の理由		
所管課	　　　　　　　　　　　部　　　　　　　　　　課　　TEL	
備考		
　　　この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、（実施機関名）に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）
　　　また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、　　　　　　　　　を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。