様式第27号（第15条第3項関係）
文書番号
年　月　日

（利用停止請求者）　　様

（実施機関の長等）

個人情報利用停止決定等期限の特例規定の適用通知書

　　　　年　月　日付けで利用停止請求のあった個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定に基づき、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る個人情報の名称等	
	
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由	

	
利用停止決定等をする期限	
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

<本件連絡先>
　雲南市・飯南町事務組合（所管部・課等）（担当者名）
　電話：　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　
　 e-mail: